Quyền và sự bảo vệ cho bạn trước những hóa đơn y khoa bất ngờ
(có hiệu lực từ ngày 1/1/2022)
Khi bạn được chăm sóc cấp cứu hoặc được điều trị bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới tại một bệnh viện trong mạng lưới hay trung tâm phẫu thuật trong ngày, bạn được bảo vệ khỏi việc bị tính phí bất ngờ hay bị tính phí phần chênh lệch.
Thế nào là "tính phí phần chênh lệch" (đôi khi còn được gọi là "tính phí bất ngờ")?
Khi bạn thăm khám với một bác sĩ hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, bạn có thể phải trả một số chi phí tự chi trả nhất định, chẳng hạn như khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và/hoặc khoản khấu trừ. Bạn có thể còn có các chi phí khác hay phải trả toàn bộ hóa đơn nếu bạn thăm khám với một nhà cung cấp hay tới một cơ sở chăm sóc sức khỏe không nằm trong mạng lưới chương trình bảo hiểm y tế của bạn.
"Ngoài mạng lưới" mô tả các nhà cung cấp và cơ sở chưa ký hợp đồng với chương trình bảo hiểm y tế của bạn. Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể được cho phép tính phí bạn phần chênh lệch giữa mức mà chương trình bảo hiểm của bạn đồng ý thanh toán và toàn bộ số tiền được tính cho một dịch vụ. Điều này được gọi là "tính phí phần chênh lệch". Số tiền này thường lớn hơn chi phí trong mạng lưới cho cùng dịch vụ và có thể không được tính vào giới hạn tự chi trả hằng năm của bạn.
"Tính phí bất ngờ" là hóa đơn số dư ngoài dự kiến. Điều này có thể xảy ra khi bạn không thể kiểm soát được ai tham gia vào việc chăm sóc cho bạn - như khi bạn gặp trường hợp cấp cứu hoặc khi bạn lên lịch cuộc thăm khám tại một cơ sở trong mạng lưới nhưng lại được điều trị bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới ngoài dự kiến.
Bạn được bảo vệ trước khả năng tính phí phần chênh lệch cho:
Dịch vụ cấp cứu
Nếu bạn có bệnh trạng cần cấp cứu và nhận dịch vụ cấp cứu từ một nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới, số tiền cao nhất mà nhà cung cấp hay cơ sở đó có thể tính phí cho bạn chính là mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới của chương trình bảo hiểm của bạn (chẳng hạn như mức đồng thanh toán và đồng bảo hiểm). Họ không được tính phí cho bạn phần chênh lệch cho các dịch vụ cấp cứu này. Điều này cũng áp dụng cho các dịch vụ mà bạn có thể nhận được sau khi quay về tình trạng ổn định, trừ khi bạn có văn bản cho phép và từ bỏ quyền được bảo vệ khỏi khả năng bị tính phí phần chênh lệch cho các dịch vụ sau khi đã ổn định này.
Một số dịch vụ nhất định tại một bệnh viện trong mạng lưới hay trung tâm phẫu thuật trong ngày
Khi bạn nhận dịch vụ từ một bệnh viện trong mạng lưới hoặc trung tâm phẫu thuật trong ngày, một số nhà cung cấp nhất định ở đó có thể là ngoài mạng lưới. Trong các trường hợp này, mức cao nhất mà các nhà cung cấp đó được phép tính phí cho bạn chính là mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới của chương trình bảo hiểm của bạn. Điều này áp dụng cho các dịch vụ y khoa cấp cứu, gây mê, bệnh học, chụp hình, xét nghiệm, sơ sinh, phụ mổ, nội trú hoặc dịch vụ săn sóc đặc biệt. Các nhà cung cấp này không thể tính phí phần chênh lệch cho bạn và có thể không yêu cầu bạn từ bỏ quyền được bảo vệ khỏi việc bị tính phí phần chênh lệch.
Nếu bạn nhận dịch vụ khác tại các cơ sở trong mạng lưới này, các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không được tính phí phần chênh lệch cho bạn, trừ khi sau khi nhận được thông báo hợp thức từ nhà cung cấp thông báo cho bạn về trạng thái không tham gia trong chương trình ít nhất 72 giờ trước khi cung cấp dịch vụ, bạn đồng ý bằng văn bản và từ bỏ quyền được bảo vệ.
Bạn tuyệt đối không phải từ bỏ quyền được bảo vệ khỏi việc bị tính phí phần chênh lệch. Bạn cũng không bắt buộc phải nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Bạn được lựa chọn nhà cung cấp hoặc cơ sở trong mạng lưới chương trình bảo hiểm của bạn.
Khi việc tính phí phần chênh lệch là không được phép, bạn cũng được bảo vệ như sau:
- Bạn chỉ có trách nhiệm thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình (như khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ mà bạn cũng sẽ trả nếu nhà cung cấp hay cơ sở đó thuộc mạng lưới). Chương trình bảo hiểm y tế của bạn sẽ thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp và cơ sở ngoài mạng lưới.
- Chương trình bảo hiểm y tế của bạn thường phải:
- Bao trả cho các dịch vụ cấp cứu mà không yêu cầu bạn được phê chuẩn nhận dịch vụ trước (cấp phép trước).
- Bao trả cho các dịch vụ cấp cứu của nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
- Tính mức bạn cần trả cho nhà cung cấp hoặc cơ sở (chia sẻ chi phí) dựa trên mức bạn cũng sẽ trả cho một nhà cung cấp hay cơ sở trong mạng lưới và thể hiện số tiền đó trong phần giải thích quyền lợi của bạn.
- Tính mọi khoản tiền bạn thanh toán cho dịch vụ cấp cứu hay dịch vụ ngoài mạng lưới vào khoản khấu trừ và giới hạn tự chi trả của bạn.
Truy cập trang web liên bang dưới đây để biết thêm thông tin về các quyền của bạn theo luật liên bang:
Khách hàng | CMS
Nếu bạn tin rằng mình đã bị tính phí sai, bạn có thể liên hệ với Bộ phận Trợ giúp về Hóa đơn Bất ngờ (NSHD) theo số 1-800-985-3059 hoặc gửi khiếu nại qua trang web nói trên.
Thông tin về luật pháp tiểu bang áp dụng:
Các điều luật hiện hành tại Massachusetts có mục đích là bảo vệ người tiêu dùng trong một số tình huống tính phí phần chênh lệch nhất định song có thể chưa bảo vệ được toàn diện. Theo luật pháp tiểu bang, các chương trình bảo hiểm HMO và PPO ở Massachusetts phải trả một số tiền "hợp lý" cho dịch vụ cấp cứu ngoài mạng lưới, đồng thời yêu cầu hãng bảo hiểm phải tránh cho người được bảo hiểm phải trả số tiền vượt quá mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới. Theo luật Massachusetts hiện hành, việc tính phí phần chênh lệch cho bệnh nhân không bị cấm rõ ràng trong nhiều trường hợp - và không có phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn nào cho hãng bảo hiểm để xử lý các mối lo ngại về tính phí ngoài mạng lưới.