QUẢN LÝ SỬ DỤNG
Chúng tôi muốn đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể và chúng tôi có thể làm điều đó thông qua hoạt động quản lý sử dụng. Trong quá trình đó, chúng tôi xem xét các đề xuất dịch vụ y tế để đảm bảo phương pháp điều trị được yêu cầu có hiệu quả và phù hợp về mặt lâm sàng. Thông qua các tiêu chí lâm sàng dựa trên bằng chứng, chúng tôi có thể đánh giá việc cung cấp dịch vụ y tế và thuốc men để xác định xem liệu chúng có phù hợp, cần thiết về mặt y tế và có chất lượng cao hay không. Quản lý sử dụng có thể bao gồm đánh giá trước khi cung cấp dịch vụ, đánh giá trong tình huống khẩn cấp, đánh giá sau khi cung cấp dịch vụ và nộp đơn khiếu nại.
Các quyết định quản lý sử dụng của chúng tôi chỉ dựa trên sự phù hợp của dịch vụ chăm sóc và phạm vi bảo hiểm do chương trình của bạn cung cấp. Chúng tôi không thưởng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các cá nhân khác dưới bất kỳ hình thức nào do có sự từ chối bảo hiểm. Chúng tôi không có các khoản thưởng khích lệ tài chính để khuyến khích các quyết định dẫn đến dịch vụ chăm sóc ở mức độ thấp hơn và số lượng dịch vụ ít hơn.
Tiêu chí lâm sàng mà chúng tôi sử dụng để đưa ra các quyết định cần thiết về mặt y tế được phát triển dựa trên ý kiến đóng góp từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành nghề ở các chuyên khoa liên quan và dựa trên bằng chứng lâm sàng. Chúng tôi xem xét lại các tiêu chí hàng năm.
Thông tin này chỉ nhằm mục đích tham khảo. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về tiêu chí lâm sàng, hãy tham khảo ý kiến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.
Tiêu chí đánh giá lâm sàng
Để biết thêm thông tin về những gì chương trình của quý vị chi trả (công nghệ, thủ thuật, phương pháp điều trị, vật tư, thiết bị, thuốc men hoặc các dịch vụ khác), hãy đọc Chính sách y tế của chúng tôi.
Nếu chương trình của quý vị bao gồm Kiểm soát tiêu chuẩn với Danh mục thuốc chuyên khoa kiểm soát nâng cao (SC-ACSF), hãy truy cập trang Tiêu chí lâm sàng SC-ACSF để xem lại hướng dẫn chung giúp xác định chúng tôi sẽ chi trả cho loại thuốc, phương pháp điều trị hoặc vật tư nào.
Nếu quý vị không tìm thấy thông tin mình đang tìm kiếm trên các trang Chính sách y tế hoặc Tiêu chí lâm sàng SC-ACSF, quý vị có thể hoàn thành một trong các biểu mẫu bên dưới để nhận được bản sao các tiêu chí xác định những nội dung có trong phạm vi bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Hướng dẫn gửi yêu cầu nằm ở cuối mỗi mẫu đơn.
Mẫu đơn yêu cầu tiêu chuẩn lâm sàng
Các mẫu đơn yêu cầu tiêu chí lâm sàng chỉ dành cho yêu cầu nhận thông tin về tiêu chí. Không sử dụng các mẫu đơn này để yêu cầu bảo hiểm hoặc sự cho phép cho bất kỳ dịch vụ nào.
Mẫu đơn yêu cầu tiêu chí lâm sàng của Blue Cross Blue Shield of Massachusetts
Điền và gửi mẫu đơn này để yêu cầu tiêu chí lâm sàng cho các quyết định liên quan đến bảo hiểm y tế, dược phẩm hoặc sức khỏe tâm thần.
Mẫu đơn yêu cầu tiêu chí lâm sàng của Whole Health Living®´
Điền và gửi mẫu đơn này để yêu cầu tiêu chí lâm sàng cho các quyết định liên quan đến chăm sóc chỉnh hình.