Biểu mẫu

Mẫu Kháng cáo và Khiếu nại [PDF]

• Yêu cầu kháng cáo nếu bạn cảm thấy chúng tôi đã không bảo hiểm hoặc thanh toán đủ cho dịch vụ hoặc thuốc mà bạn đã nhận được.
• Yêu cầu khiếu nại nếu bạn phàn nàn về Blue Cross hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn.

Cho phép cung cấp thông tin, chỉ định người đại diện cá nhân và nhiều hoạt động khác.

Ủy quyền ghi nợ Ủy quyền thanh toán định kỳ [PDF]
Lên lịch cho khoản thanh toán được tự động khấu trừ vào tài khoản ngân hàng của bạn.

Bản cam kết có tuyên thệ của hội viên đã qua đời [PDF]
Một biểu mẫu được sử dụng để người vợ hoặc chồng còn sống hoặc thân nhân của người đăng ký đã qua đời yêu cầu bồi hoàn.

Đơn yêu cầu Thanh toán Trực tiếp cho sự thay đổi tư cách hội viên [PDF]
Biểu mẫu để thực hiện thay đổi cho Thanh toán Trực tiếp sau khi có sự thay đổi tư cách thành viên do các trường hợp như kết hôn, ly hôn, sinh con hoặc không còn hội đủ điều kiện.

Tài liệu về tư cách đại diện pháp lý cho hội viên [PDF]
Một biểu mẫu ghi lại việc cơ quan pháp lý của một cá nhân hành động thay mặt cho một hội viên trong việc đưa ra quyết định về chăm sóc sức khỏe của hội viên.

Bản tuyên thệ hợp tác trong nước [PDF]
Khi bảo hiểm đối tác trong nước được bao gồm trong chương trình của quý vị và quý vị cũng như đối tác trong nước của quý vị phải đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện nhất định. Bản tuyên thệ là một tuyên bố pháp lý rằng những yêu cầu về tính đủ điều kiện này đều được đáp ứng.

Yêu cầu giải trình về tiết lộ thông tin của hội viên [PDF]
Biểu mẫu yêu cầu giải trình về việc tiết lộ một số thông tin sức khỏe được bảo vệ của bạn.

Biểu mẫu Chỉ định Người đại diện được Ủy quyền của Hội viên [PDF]
Một biểu mẫu chỉ định một cá nhân là đại diện ủy quyền của bạn, người có thể thảo luận và nhận thông tin liên quan đến bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của bạn được cung cấp thông qua Blue Cross Blue Shield của Massachusetts.

Chỉ định Đại diện Cá nhân của Hội viên Medicare Advantage [PDF]
Biểu mẫu cho hội viên Medicare Advantage chỉ định người làm đại diện được ủy quyền của bạn, người có thể thảo luận và nhận thông tin về bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của bạn, được cung cấp thông qua Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.

Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ của hội viên [PDF]
Một biểu mẫu yêu cầu sửa đổi Thông tin Sức khỏe Được Bảo vệ (PHI) mà Blue Cross Blue Shield tại Massachusetts duy trì trong một bộ hồ sơ được chỉ định.

Cho phép tiết lộ thông tin một lần [PDF]
Một biểu mẫu cho phép Blue Cross Blue Shield tại Massachusetts gửi thông tin cụ thể cho một cá nhân cụ thể.

Gói kiểm toán gia hạn [PDF]
Bạn và những người phụ thuộc phải sống ở Massachusetts để gia hạn chương trình bảo hiểm y tế cá nhân của mình với Blue Cross Blue Shield tại MA. Sử dụng biểu mẫu này để hiển thị tính hội đủ điều kiện của bạn.

Yêu cầu truy cập hoặc sao chép thông tin sức khỏe được bảo vệ trong bộ hồ sơ được chỉ định [PDF]
Một biểu mẫu yêu cầu kiểm tra hoặc nhận bản sao thông tin sức khỏe được bảo vệ của bạn trong bộ hồ sơ được chỉ định mà Blue Cross and Blue Shield tại Massachusetts duy trì.

Duy trì bảo hiểm cho người lớn phụ thuộc bị khuyết tật [PDF]
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm cho trẻ phụ thuộc bị khuyết tật về thể chất hoặc tâm lý.

Bản cam kết có tuyên thệ giấy chứng nhận học sinh [PDF]
Một biểu mẫu xác nhận rằng con bạn là một học sinh toàn thời gian tại một trường được công nhận. Điều này cho phép chúng tiếp tục hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế theo hợp đồng bảo hiểm của bạn.

Biểu mẫu bản cam kết có tuyên thệ nghỉ phép vì lý do sức khỏe của học sinh [PDF]
Biểu mẫu này xác nhận rằng người phụ thuộc học sinh của bạn đang nghỉ học tại một trường học sau trung học vì lý do cần thiết về mặt y khoa.

Dịch vụ chuyển giới [PDF]
Một biểu mẫu nêu chi tiết cách yêu cầu Cấp phép trước, hoặc phê duyệt trước, trước khi dịch vụ xác nhận giới tính (chuyển giới).

Biểu mẫu đăng ký quyền lợi nha khoa nâng cao [PDF]
Hợp đồng bảo hiểm nha khoa của bạn phải bao gồm Quyền lợi Nha khoa Nâng cao để hội đủ điều kiện được bảo hiểm.

Tờ rơi về Blue Cross Blue Shield Global Core^® [PDF]
Hướng dẫn có thông tin dành cho hội viên Blue Cross, đi lại trong phạm vi Hoa Kỳ hoặc ra nước ngoài. BlueCard^®' và Blue Cross Blue Shield Global^® Core đảm bảo bạn được tiếp cận các bác sĩ và bệnh viện hàng đầu cũng như dịch vụ đẳng cấp khách sạn.

Biểu mẫu miễn trừ ghi danh mở [PDF]
Nếu bạn chưa mua bảo hiểm y tế trong thời gian ghi danh mở, bạn có thể yêu cầu miễn trừ, hãy truy cập mass.gov.

Mẫu Yêu cầu Chuyển tiếp Chăm sóc/Chăm sóc Liên tục [PDF]
Biểu mẫu này có thể được sử dụng cho hội viên Blue Cross Blue Shield of Massachusetts* là người:

• - Mới tham gia chương trình bảo hiểm và đang được điều trị từ một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới Blue Cross; hoặc
• - Đang nhận điều trị từ một nhà cung cấp gần đây mới rời khỏi mạng lưới Blue Cross; hoặc
• - Đang sử dụng một mạng lưới nhà cung cấp theo bậc và đang nhận điều trị từ một nhà cung cấp đã chuyển sang bậc chia sẻ chi phí cao nhất.

*Biểu mẫu này không áp dụng cho các hội viên Medicare HMO Blue^® hoặc Chương trình Người lao động Liên bang.

Biểu mẫu Bồi hoàn Thể dục* [PDF]
Một biểu mẫu để yêu cầu bồi hoàn cho các chương trình và trang thiết bị thể dục đủ điều kiện.

Biểu mẫu Bồi hoàn Thể dục* - chỉ dành cho Medicare Advantage [PDF]
Một biểu mẫu cho phép hội viên Medicare Advantage yêu cầu bồi hoàn cho các chương trình và trang thiết bị thể dục đủ điều kiện.

Biểu mẫu bồi hoàn tập thể dục* (Tiếng Tây Ban Nha) [PDF]
Một biểu mẫu để yêu cầu bồi hoàn cho các chương trình và trang thiết bị thể dục đủ điều kiện.

Tài liệu giới thiệu Sống khỏe mạnh - Không hút thuốc - Xa rời thuốc lá [PDF]
20 dữ kiện về hút thuốc, lý do bỏ thuốc và những điều không đúng về hút thuốc.

Biểu mẫu bồi hoàn giảm cân* [PDF]
Một biểu mẫu để yêu cầu bồi hoàn cho một chương trình giảm cân đủ điều kiện.

Biểu mẫu Bồi hoàn Giảm cân* - chỉ dành cho Medicare Advantage [PDF]
Một biểu mẫu cho phép hội viên Medicare Advantage yêu cầu bồi hoàn cho chương trình giảm cân đủ điều kiện.

Biểu mẫu bồi hoàn giảm cân* (Tiếng Tây Ban Nha) [PDF]
Một biểu mẫu để yêu cầu bồi hoàn cho một chương trình giảm cân đủ điều kiện.

*Các khoản bồi hoàn khác nhau. Vui lòng tham khảo Tóm tắt Quyền lợi để xác nhận số tiền bồi hoàn của bạn.

Khi bạn được tính phí dịch vụ từ một nhà cung cấp không trực tiếp gửi yêu cầu bảo hiểm cho chương trình của Blue Cross Blue Shield tại địa phương, bạn có thể tự gửi yêu cầu bồi hoàn.

Biểu mẫu Yêu cầu Bồi hoàn cho Toa thuốc (tiếng Anh) [PDF]
Biểu mẫu Yêu cầu Bồi hoàn cho Toa thuốc (tiếng Tây Ban Nha) [PDF]
Để yêu cầu bồi hoàn cho toa thuốc, hãy tải xuống, in, điền vào biểu mẫu này và gửi cùng với biên lai của quý vị đến địa chỉ được cung cấp trong biểu mẫu này.

Biểu mẫu tiêu chuẩn của Massachusetts để yêu cầu sự cấp phép trước đối với thuốc [PDF]
Bác sĩ có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu sự cấp phép trước hoặc ngoại lệ để bảo hiểm cho thuốc của bạn.

Mẫu đơn yêu cầu cấp phép trước cho thuốc điều trị viêm gan C của Massachusetts [PDF]
Bác sĩ của quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu cấp phép trước đối với thuốc điều trị Viêm gan C hoặc một trường hợp ngoại lệ để được chi trả cho thuốc của quý vị.

Biểu mẫu đặt hàng với nhà thuốc cung cấp dịch vụ qua bưu điện [PDF]
Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu thêm thuốc cho toa thuốc thông qua nhà thuốc cung cấp dịch vụ qua bưu điện.

Biểu mẫu Bồi hoàn quyền lợi đi lại liên quan đến sức khỏe sinh sản [PDF]

Bạn có thể đủ điều kiện được bồi hoàn một số chi phí đi lại nhất định liên quan đến việc sử dụng dịch vụ đình chỉ thai nghén. Để tìm hiểu xem bạn có đủ điều kiện hay không, xin liên hệ với bộ phận Dịch vụ Hội viên theo số 1-888-420-4501.

Là một tổ chức chăm sóc sức khỏe, chúng tôi có niềm tin mạnh mẽ rằng các hội viên của mình xứng đáng được tiếp cận dịch vụ chăm sóc mà họ cần và muốn có. Để hỗ trợ các hội viên của chúng tôi ở những tiểu bang có luật hạn chế đình chỉ thai nghén, chúng tôi sẽ bồi hoàn một số chi phí đi lại và chỗ ở nhất định liên quan đến dịch vụ đình chỉ thai nghén (bằng phẫu thuật hoặc có thuốc hỗ trợ). Xem tuyên bố công khai của chúng tôi.

Biểu mẫu Bồi hoàn quyền lợi đi lại [PDF]

Quyền lợi này bồi hoàn thanh toán cho bạn một số chi phí đi lại và ăn ở liên quan đến việc nhận dịch vụ được bao trả không có trong phạm vi 100 dặm tính từ nhà. Để tìm hiểu xem bạn có đủ điều kiện hưởng quyền lợi này không, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Hội viên theo số 1-888-420-4501.

Các hội viên đủ điều kiện sẽ nhận được các biểu mẫu thuế đóng vai trò là bằng chứng cho bảo hiểm y tế.

Biểu mẫu 1099-HC

Chúng tôi sẽ cung cấp Biểu mẫu 2020 1099-HC cho các hội viên đủ điều kiện đã đăng ký chương trình Blue Cross Blue Shield of Massachusetts bất cứ lúc nào trong năm theo lịch. Nếu bạn đủ điều kiện, bạn sẽ nhận được biểu mẫu của mình:

• Qua thư, được đóng dấu bưu điện vào ngày 31 tháng 1 năm 2021
• Trên tài khoản MyBlue của họ, được thêm vào ngày 31 tháng 1 năm 2021

Để xem Biểu mẫu 1099-HC trong hai năm vừa qua, hãy đăng nhập vào MyBlue và nhấp vào Hộp thư đến của tôi và sau đó Tài liệu. Hoặc bạn có thể nhấp trực tiếp vào đây. Xem Biểu mẫu thuế của tôi

Nếu bạn chưa nhận được 1099-HC vào tuần đầu tiên của Tháng 2 năm 2021, vui lòng gọi cho Dịch vụ Hội viên theo số ở mặt trước của thẻ ID của bạn.

Biểu mẫu 1095-B

Chúng tôi sẽ cung cấp Biểu mẫu 2020 1095-B cho các hội viên đủ điều kiện đã đăng ký chương trình Blue Cross Blue Shield of Massachusetts bất cứ lúc nào trong năm dương lịch. Biểu mẫu sẽ được đóng dấu bưu điện trước ngày 31 tháng 1 năm 2021.

Nếu bạn chưa nhận được 1095-B vào tuần đầu tiên của Tháng 2 năm 2021, vui lòng gọi cho Dịch vụ Hội viên theo số ở mặt trước của thẻ ID của bạn.

Biểu mẫu thuế bổ sung

Ngoài Biểu mẫu 1099-HC và Biểu mẫu 1095-B, còn có các biểu mẫu thuế khác liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn sẽ không nhận được từ Blue Cross. Hạn chót để cung cấp các biểu mẫu này cho các hội viên đủ điều kiện là ngày 31 tháng 1.

Biểu mẫu 1095-A

Biểu mẫu 1095-A, hoặc Bảng kê thị trường bảo hiểm y tế, dành cho những người có bảo hiểm y tế thông qua Massachusetts Health Connector hoặc chương trình ACA Marketplace. Biểu mẫu này sẽ được cung cấp cho các hội viên đủ điều kiện theo chương trình của họ.

Nếu bạn có chương trình bảo hiểm y tế thông qua Massachusetts Health Connector và chưa nhận được Biểu mẫu 1095-A trước ngày 31 tháng 1, hãy truy cập Health Care Connector

Biểu mẫu 1095-C

Biểu mẫu 1095-C dành cho những người nhận bảo hiểm y tế từ chủ lao động của họ. Biểu mẫu này sẽ được chủ lao động cung cấp cho các hội viên đủ điều kiện của họ.

Nếu bạn có bảo hiểm y tế do chủ lao động cung cấp và chưa nhận được Biểu mẫu 1095-C trước ngày 31 tháng 1, vui lòng liên hệ với chủ lao động hoặc bộ phận nhân sự của bạn.