Đáp án từ A đến Z

Behavioral care services (Dịch vụ chăm sóc hành vi):

Dịch vụ đánh giá và trị liệu được sử dụng trong quá trình điều trị các vấn đề sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích.

Beneficiary (Người thụ hưởng):

Người đủ điều kiện được nhận quyền lợi theo một chương trình quyền lợi y tế. Đôi khi, "người thụ hưởng" được sử dụng để chỉ người phụ thuộc đủ điều kiện và được ghi danh theo một chương trình quyền lợi; "người thụ hưởng" cũng có thể được sử dụng để chỉ bất kỳ cá nhân nào đủ điều kiện nhận quyền lợi, bao gồm cả nhân viên và người phụ thuộc đủ điều kiện.

Benefit year (Năm nhận quyền lợi):

Thời hạn bao trả, thường kéo dài 12 tháng, được sử dụng để quản lý một chương trình quyền lợi y tế.

Benefits (Quyền lợi):

Phần chi phí của dịch vụ được bao trả được một chương trình bảo hiểm y tế thanh toán.

Ví dụ, sau khi áp dụng đồng thanh toán cho một lần thăm khám tại phòng mạch của bác sĩ, nếu chương trình thanh toán cho số tiền còn lại trên hóa đơn của bác sĩ, thì số tiền mà chương trình thanh toán chính là "quyền lợi". Hoặc, nếu chương trình thanh toán 80% chi phí hợp lý và theo thông lệ của dịch vụ được bao trả, khoản thanh toán 80% đó chính là "quyền lợi".

Benefits package (Gói quyền lợi):

Một thuật ngữ được sử dụng không chính thức để chỉ chương trình quyền lợi của chủ lao động hoặc các phương án chương trình quyền lợi mà nhân viên có thể lựa chọn từ đó. Thuật ngữ "gói quyền lợi" nhấn mạnh thực tế là một chương trình quyền lợi y tế là một tập hợp các quyền lợi cụ thể.

Board-certified (Được hội đồng chứng nhận):

Bất cứ bác sĩ nào đã tốt nghiệp trường y khoa, hoàn thành kỳ thực tập và chương trình bác sĩ nội trú với chuyên khoa mà họ đã chọn, đồng thời đã hoàn thành kỳ thi một cách thành công do một nhóm (hoặc hội đồng) bác sĩ tổ chức.

Brand-name drug (Thuốc biệt dược):

Một loại thuốc do một công ty dược phẩm sản xuất và công ty đó đã chọn đăng ký bằng sáng chế cho công thức của thuốc đó cũng như đăng ký tên thương hiệu cho thuốc đó.

Care management (Quản lý chăm sóc):

Còn được gọi là quản lý sức khỏe. Các dịch vụ và chương trình chăm sóc sức khỏe được thiết kế để giúp các cá nhân có bệnh dài hạn nhất định quản lý tốt hơn việc chăm sóc và điều trị tổng thể của họ.

Carrier (Bên gánh chịu):

Một thuật ngữ trước kia được sử dụng để chỉ các công ty bảo hiểm được cấp phép, dù hiện nay đôi khi nó được dùng để chỉ cả các công ty bảo hiểm được cấp phép và HMO.

Case management (Quản lý ca bệnh):

Công việc điều phối các dịch vụ để giúp đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của một bệnh nhân, thường là khi bệnh nhân đó mắc một bệnh đòi hỏi phải thực hiện nhiều loại dịch vụ, từ nhiều nhà cung cấp. Thuật ngữ này còn được sử dụng để chỉ việc điều phối dịch vụ chăm sóc trong và sau thời gian lưu viện.

Centers for Medicare & Medicaid Services (Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid):

Cơ quan liên bang chịu trách nhiệm điều hành các chương trình Medicare và Medicaid.

Centers of Excellence (Trung tâm Ưu tú):

Trung tâm Ưu tú là các bệnh viện và phòng khám được nhận điểm số cao nhờ chi phí thấp và hiệu quả trong điều trị các bệnh trạng/thủ thuật được chọn lọc, dựa trên dữ liệu công khai của bệnh nhân.

Charge Amount (Số tiền cần thu):

Số tiền trên hóa đơn mà nhà cung cấp lập cho các dịch vụ được cung cấp cho một người tham gia.

Claim (Đơn Yêu cầu bảo hiểm):

Đơn yêu cầu bảo hiểm là yêu cầu chi trả theo các điều khoản của chương trình quyền lợi y tế. Đơn yêu cầu bảo hiểm có thể do một hội viên hoặc một nhà cung cấp gửi đi.

Claim Status (Trạng thái Đơn yêu cầu bảo hiểm):

Tình trạng ở thời điểm hiện tại của đơn yêu cầu bảo hiểm, ví dụ như: đã thanh toán, đang chờ xử lý, v.v.

Clinical Practice Guidelines (Hướng dẫn thực hành lâm sàng):

Còn được gọi là Hướng dẫn chính sách y khoa. Những quy trình và gợi ý chung về những gì cấu thành nên một loạt các biện pháp thực hiện được chấp nhận đối với các bệnh hoặc tình trạng cụ thể. Những hướng dẫn này thường được xây dựng với sự đồng thuận của các bác sĩ trong một lĩnh vực cụ thể, như X-quang hay tim mạch.

Co-insurance (Đồng bảo hiểm):

Phần chi phí đủ điều kiện mà hội viên chương trình có trách nhiệm thanh toán, thường gặp nhất là sau khi đạt giá trị khấu trừ. Đồng bảo hiểm thường được xác định dưới dạng tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí thực tế của nhà cung cấp hoặc số tiền được phép.

Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Đạo luật Điều phối Ngân sách Tổng hợp Omnibus, COBRA):

Một luật của liên bang yêu cầu hầu hết các chủ lao động phải trao cho nhân viên được bao trả và người phụ thuộc được bao trả, nếu không, những người này có thể sẽ không được bao trả y tế vì những lý do được quy định trong luật, cơ hội mua cùng loại bảo hiểm quyền lợi y tế mà chủ lao động cung cấp cho những nhân viên còn lại của họ. Thời gian bao trả liên tục chỉ được kéo dài trong khoảng thời gian tối đa quy định (thường là 18 tháng đối với nhân viên và người phụ thuộc có thể không còn được bao trả do bị mất việc hay giảm giờ làm, hoặc 36 tháng đối với người phụ thuộc có thể không được bao trả vì một số lý do nhất định, ngoài lý do nhân viên bị mất việc).

Consultation (Hội chẩn):

Việc thảo luận với chuyên gia y tế khác khi cần có thêm ý kiến phản hồi trong quá trình chẩn đoán hoặc điều trị. Thông thường, việc hội chẩn được thực hiện do có sự giới thiệu từ một bác sĩ chăm sóc chính.

Consumer-Directed Health Care (Chăm sóc sức khỏe do khách hàng chỉ dẫn, CDHC):

Một thuật ngữ chỉ những chương trình bảo hiểm y tế mà trong đó nhân viên có môt tài khoản y tế cá nhân, như tài khoản tiết kiệm y tế (HSA) và/hoặc thỏa thuận bồi hoàn y tế (HRA) mà họ dùng để trực tiếp thanh toán chi phí y tế.

Consumer-Directed Health Plans (Chương trình bảo hiểm y tế do khách hàng chỉ dẫn, CDHP):

Các chương trình bảo hiểm y tế do khách hàng chỉ dẫn thường có phí bảo hiểm thấp hơn để đổi lại là mức khấu trừ cao hơn. Ngoài ra, nhiều chương trình cung cấp các mức khuyến khích và công cụ để quản lý các các quyết định về chăm sóc sức khỏe và chi phí gắn liền với các quyết định đó.

Một chương trình do khách hàng chỉ dẫn điển hình cũng có thể bao gồm:

● Các công cụ trên nền tảng web giúp bạn đưa ra quyết định lựa chọn chương trình bảo hiểm y tế cho mình, số tiền cần góp vào tài khoản tiết kiệm y tế, giúp bạn kiểm soát các quyết định chăm sóc sức khỏe cho mình.

● Thông tin kiến thức trên nền tảng web mà bạn cần đến để đưa ra những quyết định trên cơ sở hiểu biết về bảo hiểm y tế, bảo hiểm Chăm sóc phòng ngừa với chi phí thấp hoặc không mất chi phí (không áp dụng khấu trừ), và/hoặc

● Các tính năng hỗ trợ khác, như đường dây điện thoại cố định của y tá, huấn luyện viên chăm sóc và các chương trình quản lý bệnh.

Contract (Hợp đồng):

Một thỏa thuận pháp lý giữa người tham gia cá nhân hoặc một nhóm chủ lao động và một chương trình bảo hiểm y tế, trong đó mô tả các quyền lợi và hạn mức bao trả.

Contract holder (Chủ sở hữu hợp đồng):

Cá nhân sở hữu hợp đồng về các dịch vụ trong chương trình bảo hiểm y tế được bao trả (còn được gọi là người tham gia bảo hiểm).

Coordination of benefits (Quyền lợi kết hợp):

Một điều khoản trong hợp đồng, áp dụng khi một cá nhân được bảo hiểm theo nhiều hơn một chương trình quyền lợi y tế theo nhóm. Điều khoản đó yêu cầu tất cả các chương trình phải phối hợp chi trả quyền lợi để tránh trường hợp bảo hiểm lố hoặc trùng lặp quyền lợi bảo hiểm.

Copayment (Đồng thanh toán):

Số tiền mà một hội viên của chương trình phải thanh toán cho nhà cung cấp tại thời điểm cung cấp dịch vụ. Còn được gọi là khoản đồng thanh toán, số tiền này thay đổi tùy theo nội dung cụ thể trong hợp đồng của chương trình bảo hiểm y tế đó.

Coverage (Bao trả):

Quyền lợi được cung cấp theo điều khoản của chương trình quyền lợi y tế cụ thể của người tham gia.

Covered Services (Dịch vụ được bao trả):

Các dịch vụ tại bệnh viện, dịch vụ y khoa và dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác phát sinh bởi người được ghi danh đủ tiêu chuẩn được thanh toán quyền lợi theo một

hợp đồng quyền lợi y tế. Thuật ngữ này xác định loại và mức chi phí sẽ được cân nhắc khi tính toán quyền lợi.

Credentialing (Đánh giá trình độ):

Quy trình mà qua đó, hãng bảo hiểm y tế xem xét khả năng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe so với các tiêu chí được yêu cầu để tham gia vào mạng lưới chăm sóc có quản lý.

Custodial care (Chăm sóc giám hộ):

Sự chăm sóc được thực hiện chủ yếu để đáp ứng nhu cầu cá nhân của bệnh nhân. Việc chăm sóc này không nhằm mục đích chữa bệnh hay điều trị y khoa.

Ngày có hiệu lực:

Ngày mà bảo hiểm theo một chương trình quyền lợi y tế bắt đầu có hiệu lực.

Đủ điều kiện:

Nguyên tắc được sử dụng để xác định những người đủ tiêu chuẩn được bao trả theo một chương trình bảo hiểm y tế.

Cấp cứu:

Một tai nạn hoặc bệnh trạng bất ngờ mà một người bình thường, không có kiến thức chuyên môn tin là cần được điều trị ngay lập tức, nếu không có thể dẫn đến tử vong, biến chứng y khoa nghiêm trọng hoặc khuyết tật vĩnh viễn.

Quan trọng: Nếu bạn cho rằng mình đang gặp phải tình trạng cần cấp cứu y tế và nguy hiểm đến tính mạng, hãy gọi 911 hoặc đến số điện thoại khẩn cấp tại địa phương và tìm sự hỗ trợ y tế ngay lập tức.

Chương trình hỗ trợ nhân viên (EAP):

EAP là một chương trình đánh giá và giới thiệu hay một chương trình tư vấn ngắn hạn mà một số chủ lao động mua từ hãng bảo hiểm y tế và cung cấp cho nhân viên như một phần của quyền lợi trong chương trình bảo hiểm y tế.

Đạo luật Bảo đảm Thu nhập Hưu Trí cho Người lao động (ERISA):

Một điều luật của liên bang nhằm bảo vệ thu nhập hưu trí của người lao động Hoa Kỳ, đặt ra các quy định yêu cầu đối với việc báo cáo và ủy thác để tham gia, trao quyền, tài trợ; và bảo đảm chấm dứt hiệu lực chương trình đối với một số chương trình cụ thể để được bảo hiểm và quản lý bởi Công ty Bảo đảm Quyền lợi và Lương hưu (PBGC). PBCG là một công ty bảo hiểm bảo đảm việc chi trả quyền lợi lương hưu ở mức tối đa theo quy định, trong trường hợp chương trình bảo hiểm hết hiệu lực.

Người được ghi danh:

Người được ghi danh và đủ điều kiện để được bao trả theo một hợp đồng của chương trình bảo hiểm y tế. Còn được gọi là hội viên hoặc người tham gia bảo hiểm.

Điểm loại trừ:

Tình trạng hoặc dịch vụ cụ thể không được bao trả theo thỏa thuận quyền lợi.

Quy trình thí nghiệm:

Thủ thuật và hình thức điều trị mang tính thí nghiệm, nghiên cứu hoặc chưa được chứng minh.

Bản mô tả quyền lợi (EOB):

Một bảng kê do chương trình bảo hiểm y tế của bạn cung cấp, giải thích các quyền lợi được cung cấp, số tiền bồi hoàn được cho phép, mọi khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm hoặc khoản điều chỉnh khác được áp dụng, cùng với giá trị ròng được thanh toán.

Cơ sở chăm sóc dài hạn (ECF):

Một cơ sở chăm sóc y tế dành cho bệnh nhân yêu cầu được chăm sóc y tế hoặc chăm sóc giám hộ trong thời gian dài, đặc biệt là đối với bệnh mãn tính hoặc một bệnh cần liệu pháp phục hồi chức năng kéo dài. Còn được gọi là cơ sở chăm sóc lâu dài.

Đạo luật Bình đẳng về Sức khỏe Tâm thần Liên bang:

Một đạo luật liên bang nghiêm cấm các chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm áp hạn mức lên quyền lợi về sức khỏe tâm thần có thể dẫn đến nhiều hạn chế hơn khi bao trả so với các quyền lợi bảo hiểm y khoa (sức khỏe thể chất).

Tài khoản chi tiêu linh hoạt (FSA):

Một loại tài khoản bồi hoàn cho người tham gia các chi phí y tế đủ tiêu chuẩn hoặc chi phí chăm sóc người phụ thuộc thông qua một tài khoản tiết kiệm trước thuế. Người lao động nộp tiền vào tài khoản này, và cuối mỗi năm, số tiền chưa sử dụng đến sẽ bị chủ tài khoản tước mất.

Danh mục thuốc:

Một danh sách các loại thuốc kê toa thường được kê, đã được chấp thuận trước. Hầu hết các công ty bảo hiểm y tế đều có một loại danh mục thuốc được bao trả nào đó. Các danh mục thuốc thường do một hội đồng các bác sĩ và dược sĩ xây dựng, gồm cả thuốc gốc và thuốc biệt dược. Các loại thuốc nằm trong danh mục thuốc thường được bao trả theo quyền lợi của một chương trình bảo hiểm y tế.

Quản lý danh mục thuốc:

Các chương trình lâm sàng được bác sĩ và dược sĩ của chương trình bảo hiểm xây dựng và duy trì nhằm giúp quản lý việc sử dụng thuốc được bao trả bằng cách cân đối giữa hiệu quả lâm sàng và chi phí.

Generic drug (Thuốc gốc):

Một loại thuốc kê toa có cùng công thức thành phần hoạt tính với thuốc biệt dược. Thuốc gốc chỉ được biết đến với tên công thức và công thức của thuốc có tại bất cứ công ty dược phẩm nào. Thuốc gốc được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) xếp hạng là an toàn, có hiệu quả bằng thuốc biệt dược và thường có chi phí thấp hơn.

Generic substitution (Ưu tiên thuốc gốc):

Việc sử dụng một loại thuốc gốc thay cho thuốc biệt dược khi cấp toa thuốc. Bang Massachusetts (và một số tiểu bang khác) có luật yêu cầu phải ưu tiên thuốc gốc, trừ khi bác sĩ kê toa có chỉ định khác.

Grievance (Khiếu nại):

Phàn nàn về chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ mà bạn nhận được từ Blue Cross hoặc một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khiếu nại không nên đưa ra tranh chấp về một quyết định bao trả hoặc thanh toán.

Group health coverage (Bảo hiểm y tế theo nhóm):

Một chương trình quyền lợi y tế bao trả cho một nhóm người, chẳng hạn như nhiều nhân sự của một công ty, với sự cho phép của luật tiểu bang và liên bang.

HIPAA:

Đạo luật về Trách nhiệm Giải trình và Khả năng Cung cấp Bảo hiểm Y tế 1996. Luật này có nhiều phần:

• Phần thứ nhất đề cập đến khả năng cung cấp bảo hiểm y tế và được thiết kế để bảo vệ việc bao trả bảo hiểm y tế cho người lao động và gia đình họ khi họ đổi việc hoặc mất việc. 
• Một phần khác của luật này được thiết kế để giảm bớt chi phí hành chính của việc cung cấp và thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua phương thức chuẩn hóa.
• Luật này cũng nói đến các yêu cầu bảo vệ quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe được bảo vệ của các cá nhân. Các chương trình y tế, nhà cung cấp và tổ chức khác có khả năng tiếp cận thông tin sức khỏe được bảo vệ sẽ được bao quát trong các yêu cầu của HIPAA.

Health Care Financing Administration (Cơ quan Tài trợ Chăm sóc Sức khỏe, HCFA):

Tên cũ của cơ quan liên bang chịu trách nhiệm quản lý chương trình Medicare và phần tham gia của liên bang trong chương trình Medicaid. Xem Centers for Medicare & Medicaid Services (Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid).

Tổ chức Đảm bảo Sức khỏe (Health Maintenance Organization, HMO):

Một tổ chức sắp xếp một loạt đa dạng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường bao gồm chăm sóc tại bệnh viện, dịch vụ của bác sĩ và nhiều loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, trong đó nhấn mạnh vào chăm sóc phòng ngừa.

Health Savings Account (Tài khoản Tiết kiệm Sức khỏe, HSA):

Một phương tiện tài chính mà hội viên có thể sử dụng để chi trả chi phí y tế thông qua một tài khoản tiết kiệm được bảo hiểm đầy đủ và miễn thuế. Người lao động hoặc chủ lao động hoặc cả hai bên cùng nộp tiền vào tài khoản này. Một HSA phải tuân thủ các quy định do chính phủ liên bang đặt ra nhằm hạn chế bao trả để chỉ còn bảo hiểm y tế IRS phần 213(d). Mọi số tiền chưa sử dụng đến do người lao động đóng góp được chuyển sang vô thời hạn trong phạm vi trọn đời của người tham gia.

Health plan (Chương trình bảo hiểm y tế):

Một thuật ngữ có nhiều nghĩa, tùy thuộc vào ngữ cảnh. "Chương trình bảo hiểm y tế" có thể được sử dụng để chỉ HMO, một chương trình quyền lợi y tế do chủ lao động cung cấp cho người lao động, hoặc một chương trình quyền lợi y tế do một hãng bảo hiểm hoặc cơ quan quản lý bên thứ ba cung cấp cho chủ lao động.

Health reimbursement arrangement (Thỏa thuận bồi hoàn y tế, HRA):

Một phương tiện tài chính mà với nó, hội viên có thể được chủ lao động bồi hoàn các chi phí y tế được bao trả với số tiền tối đa là giá trị bảo hiểm nhất định hàng năm. Một số chủ lao động cho phép người lao động chuyển số dư HRA từ năm trước sang năm sau. Tuy nhiên, hầu hết số dư HRA là không được chuyển như vậy, mà sẽ chuyển trở lại công ty nếu người lao động chấm dứt hiệu lực bảo hiểm y tế hoặc hợp đồng lao động.

Home Health Care (Chăm sóc Sức khỏe Tại nhà):

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe được thực hiện tại nhà cho người bị hạn chế phải ở nhà. Những dịch vụ như vậy được cung cấp cho những người không cần chăm sóc tại cơ sở nhưng cần đến dịch vụ điều dưỡng hoặc trị liệu, vật tư y tế và các dịch vụ ngoại trú đặc biệt.

Hospice (Chăm sóc giai đoạn cuối):

Một cơ sở chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân bệnh hiểm nghèo.

Hospital (Bệnh viện):

Một cơ sở có chức năng chính là cung cấp dịch vụ chẩn đoán và điều trị nội trú cho đa dạng các loại bệnh cần phẫu thuật và không phẫu thuật. Ngoài ra, hầu hết các bệnh viện đều cung cấp dịch vụ ngoại trú, trong đó có chăm sóc cấp cứu.

Health Plan Employer Data and Information Set (Bộ thông tin và dữ liệu về chương trình bảo hiểm y tế dành cho chủ lao động, HEDIS):

Một bộ công cụ đo lường hiệu quả cốt lõi, được xây dựng thông qua nỗ lực cộng tác của Ủy ban Bảo đảm Chất lượng Quốc gia (NCQA), các nhóm chủ lao động và bên mua dịch vụ chăm sóc sức khỏe. (HEDIS là nhãn hiệu đã đăng ký của Ủy ban Bảo đảm Chất lượng Quốc gia.)

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Ủy ban Liên kết Cấp phép các Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe, JCAHO):

JCAHO là một tổ chức phi lợi nhuận độc lập với sứ mệnh nâng cao chất lượng chăm sóc cho người dân thông qua việc thực hiện cấp phép chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ liên quan nhằm hỗ trợ cải thiện hiệu suất của các tổ chức chăm sóc sức khỏe. Ủy ban Liên kết đánh giá và cấp phép cho các bệnh viện và tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý (bao gồm các chương trình bảo hiểm y tế, tổ chức cung cấp ưu tiên và hệ thống cung cấp dịch vụ kết hợp), chăm sóc tại nhà, chăm sóc dài hạn, chăm sóc sức khỏe hành vi, phòng xét nghiệm và chăm sóc ngoại trú.

Limitations (Hạn mức):

Trong chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm có thể có những điều khoản cụ thể giới hạn phạm vi bao trả một số quyền lợi nhất định chỉ dành cho các bệnh cụ thể hoặc trường hợp cụ thể.

Long-term care (Chăm sóc dài hạn):

Phạm vi dịch vụ thường được cung cấp tại các cơ sở điều dưỡng chuyên môn, chăm sóc tức thì, chăm sóc cá nhân hoặc chăm sóc người cao tuổi.

National Committee on Quality Assurance (Ủy ban Bảo đảm Chất lượng Quốc gia, NCQA):

Một tổ chức phi lợi nhuận, độc lập thực hiện đánh giá chất lượng của các chương trình chăm sóc sức khỏe và xác minh trình độ của các tổ chức đó.

Network (Mạng lưới):

Một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ký hợp đồng với một công ty dịch vụ chăm sóc có quản lý trong một khu vực địa lý cụ thể.

Non-Participating Provider (Nhà cung cấp không tham gia):

Một nhà cung cấp dịch vụ y tế chưa ký hợp đồng với chương trình bảo hiểm y tế. 

Non-group health coverage (Bảo hiểm y tế không theo nhóm):

Loại bảo hiểm y tế được mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm y tế mà không thông qua một nhóm như theo chủ lao động. Đôi khi còn được gọi là một chương trình trả trực tiếp.

Qualified Medical Expense (Chi phí y tế đủ tiêu chuẩn, QME):

Khoản mục 213(d) của Luật Thuế vụ định nghĩa rằng, chi phí đủ tiêu chuẩn, một phần nào đó, là số tiền "chăm sóc y tế" được trả cho bảo hiểm hoặc "cho dịch vụ chẩn đoán, phương thức chữa trị, giảm thiểu, quá trình điều trị hoặc phòng ngừa bệnh, hoặc cho mục đích tác động lên bất kỳ cấu trúc hay chức năng nào của cơ thể..." Để đủ điều kiện, các chi phí này phải làm giảm bớt hoặc phòng ngừa khiếm khuyết cơ thể hoặc bệnh tật. Các chi phí đơn thuần vì lý do thẩm mỹ thường không được xem là chi phí chăm sóc y khoa.

Ví dụ như, nâng mặt, cấy tóc và triệt lông (triệt lông điện phân). Các chi phí chỉ đơn thuần có lợi cho sức khỏe nói chung (ví dụ như chi phí đi nghỉ mát) không phải là chi phí chăm sóc y khoa. Dù không phải lúc nào cũng vậy, nhưng một dữ kiện hoặc trường hợp cho thấy chi phí y khoa bao gồm điều trị hoặc phòng bệnh là sự chăm sóc đó có phải do bác sĩ kê không. Nếu chỉ là bác sĩ đề xuất thì có thể là chưa đủ. Ngoài ra, giữa bạn và bác sĩ kê toa chăm sóc đó nên có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân bình thường.

Qualifying event (Sự kiện đủ tiêu chuẩn):

Một sự kiện cho phép hội viên điều chỉnh phạm vi bao trả quyền lợi y tế của mình. Ví dụ về sự kiện đủ tiêu chuẩn bao gồm: kết hôn, sinh con hay nhận con nuôi, hoặc ly hôn.

Quality-care dosing (Liều lượng nhằm đảm bảo chăm sóc chất lượng):

Việc xem xét một loại thuốc đảm bảo cả số lượng và liều lượng phù hợp với khuyến cáo của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA), nhà sản xuất và khuyến cáo lâm sàng.

Referral (Giới thiệu):

Nếu một PCP xác định rằng một người nào đó cần được chăm sóc chuyên khoa, PCP có thể "refer" (giới thiệu) người đó tới một bác sĩ chuyên khoa thích hợp. Sự giới thiệu thường là yêu cầu bắt buộc của chương trình chăm sóc có quản lý trước khi chương trình chấp nhận bao trả cho một số dịch vụ nhất định.

Rehabilitation (Phục hồi chức năng):

Phục hồi chức năng có nghĩa là khôi phục hoặc cải thiện sức khỏe và khả năng thực hiện các chức năng đáp ứng công việc của một nhân viên. Nó thường bao gồm một chương trình dịch vụ lâm sàng và nghề nghiệp với mục tiêu là đưa người lao động trở lại với công việc ở mức độ thỏa đáng nếu có thể.

Service area (Khu vực dịch vụ):

Khu vực địa lý mà một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao quát.

Skilled Nursing Facility (Cơ sở điều dưỡng chuyên môn, SNF):

Một cơ sở được cấp phép chăm sóc điều dưỡng và cung cấp các dịch vụ liên quan cho những bệnh nhân không cần phải nhập viện trong một cơ sở chăm sóc cấp tính.

Specialists (Bác sĩ chuyên khoa):

Nhà cung cấp có lĩnh vực hành nghề giới hạn ở việc điều trị một bệnh cụ thể (VD: bác sĩ chuyên khoa ung bướu), các bộ phận cụ thể của cơ thể (VD: tai, mũi, họng) hoặc các thủ thuật cụ thể (VD: phẫu thuật đường miệng).

Speech Therapy (Trị liệu âm ngữ):

Điều trị để khắc phục một khiếm khuyết về khả năng nói mắc phải từ khi ra đời hoặc do bệnh tật, chấn thương hoặc việc điều trị y khoa trước đó.

Step therapy (Trị liệu từng bước):

Quy trình mà qua đó một bác sĩ phải kê toa một loại thuốc điều trị ưu tiên một (thường được gọi là thuốc gốc có chi phí hợp lý hơn) trước khi kê toa thuốc điều trị ưu tiên hai hay thuốc biệt dược.

Subscriber (Người tham gia chương trình):

Hội viên chính hay hội viên "tham gia chương trình" của một chương trình bảo hiểm y tế. Một số chương trình bảo hiểm y tế sử dụng từ "người được ghi danh" thay cho "người tham gia chương trình" hoặc ngược lại.

Three-Tier Copayment (Đồng thanh toán ba bậc):

Một chương trình nhà thuốc ba bậc có nghĩa là quý vị sẽ thanh toán một trong ba mức đồng thanh toán cho mỗi toa thuốc.

• Hầu hết các thuốc gốc có mức đồng thanh toán thấp nhất.
• Thuốc biệt dược ưu tiên có mức đồng thanh toán cao hơn một chút.
• Thuốc không ưu tiên (đa phần số này có các thuốc biệt dược ưu tiên hoặc thuốc gốc thay thế) yêu cầu mức đồng thanh toán cao nhất.

Tiers (Bậc):

Cấp độ phân loại nhà thuốc hoặc nhà cung cấp. Bậc nhà thuốc có liên quan đến đồng thanh toán. Bậc nhà cung cấp thường có liên quan đến các biện pháp đo lường chất lượng, nhưng cũng có liên quan đến biện pháp đo lường chi phí.

Urgent Care (Chăm sóc khẩn cấp):

Nhu cầu điều trị một bệnh trạng mà dù không phải là cấp cứu nhưng vẫn cần được xử lý. Ví dụ về nhu cầu chăm sóc khẩn cấp bao gồm viêm tai, bong gân, sốt cao, nôn mửa và viêm đường tiết niệu. Các tình huống khẩn cấp không được xem là cấp cứu.

Usual, customary, or reasonable (Thông dụng, thông thường hoặc hợp lý, UCR):

Số tiền được bồi hoàn cho nhà cung cấp dựa trên mức phí phổ biến ở một khu vực cụ thể.

Utilization review (Đánh giá sử dụng):

Quy trình đánh giá việc cung cấp dịch vụ y khoa nhằm xác định xem dịch vụ chăm sóc được cung cấp có thích hợp, cần thiết về mặt y khoa và có chất lượng cao hay không. UR có thể bao gồm đánh giá mức độ thích hợp của việc tiếp nhận bệnh nhân, yêu cầu và cung cấp dịch vụ, thời gian lưu viện và quy trình xuất viện, trên cơ sở đồng thời và hồi tố.

Waiting Period (Thời gian chờ):

Để đủ điều kiện được bao trả theo các chương trình bảo hiểm y khoa theo nhóm nhất định, nhiều công ty yêu cầu người lao động phải đáp ứng một số ngày nhận dịch vụ liên tục với tư cách người lao động đang làm việc toàn thời gian.